Condenan en Sevilla a una aseguradora a abonar unas lentes de 3.570 euros tras una cirugía

Publicado 14/04/2018 11:43:37CET

SEVILLA, 14 Abr. (EUROPA PRESS) -

La Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Sevilla ha condenado a una entidad aseguradora al pago de 3.570 euros a I.M.R., el importe de unas lentes intraoculares trifocales que le fueron implantadas al demandante en una clínica donde fue intervenido de cataratas en 2014.

En una sentencia, a la que ha tenido acceso Europa Press, el tribunal, presidido por el magistrado por Juan Márquez, estima el recurso presentado el bufete Burear en nombre de I.M.R. contra la sentencia de 20 de mayo de 2016 del Juzgado de Primera Instancia número 15 de Sevilla y condena a la entidad aseguradora a abonar a éste la cantidad de 3.570 euros. Al mismo tiempo, desestima el recurso de apelación interpuesto por la demandada a la misma resolución del juzgado.

El fallo del Juzgado de Primera Instancia número 15 de Sevilla señala que, estimando parcialmente la demanda interpuesta por I.M.R., "debo condenar" a la entidad aseguradora "a que abone el importe que supondrían unas lentes bifocales, determinándose su importe en ejecución de sentencia. Que no hago expresa imposición de costas procesales. En ningún caso se podrá superar el importe reclamado".

Según la sentencia, el demandante reclama la cantidad de 3.570 euros, importe de las lentes intraoculares trifocales que le fueron implantadas en la clínica donde fue intervenido de cataratas, al estimar que la póliza de seguro que tenía concertada, pese al criterio opuesto de la compañía, no solo cubría el coste de la intervención, directamente satisfecho por la misma a la clínica, sino también el de tales lentes intraoculares, que él se vio obligado a abonar.

La sentencia, según la Audiencia, vino a estimar solo en parte la demanda, ya que al considerar el juzgador 'a quo' que no estaba cubierto por la póliza el importe de dichas lentes, entendió que no era lógico que no se abonase al actor el importe de unas lentes bifocales, que sí cubría, dejando para ejecución de sentencia, sin más, la determinación de tal importe. La resolución dictada no satisfizo a ninguna de las partes, que apelaron.

La Audiencia, en la sentencia, pone de manifiesto que discrepa "abiertamente del criterio del juzgador de instancia", pues "no se puede dejar para ejecución de sentencia la determinación de su importe, sin expresión de base alguna para ello". Pero, además, el tribunal considera que "hay motivos suficientes para acordar una estimación completa de la demandad, condenando a la aseguradora al pago de la cantidad que se reclama".

"CLÁUSULA OSCURA"

Cada parte invoca en su favor en sus recursos una cláusula distinta de las previstas en el catálogo de condiciones generales de la póliza aportado a las actuaciones. Así, la entidad demandada la que excluye de la cobertura del seguro las "técnicas diagnósticas o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud", habiendo acreditado, mediante certificación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que la cartera de servicios de dicho sistema de salud, al menos en el año 2014, en que tuvo lugar la intervención de cataratas del actor, no incluía el coste de las lentes intraoculares trifocales, acreditando también que tampoco lo cubre el Servicio Andaluz de Salud.

Esta cláusula, según el tribunal, puede estimarse como cláusula "limitativa", ya que, además de delimitar los riesgos cubiertos por la póliza, "no deja de constituir una limitación de los derechos de los asegurados, siendo muy sutil en realidad la distinción entre una y otra figura jurídica, con la consecuencia de no poder ser opuesta al demandante, al no cumplirse en este caso con la doble condición que impone para ello el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, de su apreciabilidad externa, con múltiples posibilidades al respecto (tamaño, subrayado, color, etc.) y de su aceptación específica por el asegurado".

Además, añade que se da la circunstancia de que tal cláusula se encuentra "en abierta contradicción" con la que, por su parte, se invoca por el demandado, que, después de disponer que correría a cargo de la compañía "la prescripción y colocación de todas las prótesis, tanto internas, como externas", señala, a continuación, "en cuanto al coste de las prótesis en sí", que serán de cuenta de ella, entre otras, las consistentes en "lentes intraoculares, incluidas las multifocales y bifocales, en el tratamiento de cataratas", cláusula que, "gramaticalmente interpretada, deja dentro de la cobertura de la póliza las lentes intraoculares que se implantaron al demandante, que hay que considerar como una especie dentro del género de las multifocales, como así lo puso de manifiesto el informe aportado con la demanda que emitió una diplomada en Óptica y Optometría, prueba que no ha sido contradicha de adverso por otra de distinto signo".

"Es posible que las lentes trifocales, que podrían calificarse como de última generación, no se contemplaran en la fecha en que se redactó el clausulado de condiciones generales de la póliza, en el que no consta fecha alguna, pero, en todo caso, no deja de ser esta una cláusula oscura y, como tal, en su interpretación hay que estar en favor del asegurado, conforme al principio 'in ambiguis contra estipulatorem', que acoge el artículo 1.288 del Código Civil y, en materia de condiciones generales de la contratación", expone.