El 99,85% de las 168.840 vacunas administradas por Osakidetza el año pasado se dispensó de forma correcta

VITORIA, 3 Mar. (EUROPA PRESS) -

El 99,85% de las 168.840 vacunas administradas por Osakidetza el año pasado se dispensó de forma correcta y dentro del periodo de validez, según el informe realizado por el Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas creado a raíz de la aparición de varios casos de vacunas caducadas a finales del pasado mes de enero.

Las conclusiones de este informe han sido presentadas en una rueda de prensa en Vitoria-Gasteiz por representantes del propio comité y por el consejero de Salud, Alberto Martínez, quien ha señalado que estas cifras demuestran que el sistema de vacunación consta de controles "robustos", si bien "no es infalible", por lo que ha reiterado que se aplicarán mejoras para tratar de garantizar que el 100% de las vacunas se administra de forma correcta.

Este estudio se puso en marcha a raíz de la constatación de que se habían administrado vacunas hexavalentes Vaxelis caducadas en diciembre de 2025 y enero de 2026. Este vacuna protege de seis enfermedades: difteria, tétanos, tosferina, poliomelitis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis b, y se administra a lactantes y a primera infancia.

El comité de investigación ha concluido que esta situación no se ha producido por "un fallo aislado", sino por "un encadenamiento de desviaciones" en el circuito de vacunación. Entre los factores que motivaron los errores se encuentra la adquisición de un volumen de vacunas superior al habitual, que contribuyó a la acumulación de stock y, en consecuencia, a la utilización de lotes próximos a su fecha de caducidad.

Otra de las causas es la recepción de lotes con vida útil limitada, dado que se recibieron conjuntos de vacunas con menos de seis meses de vida útil. También se han detectado casos de trazabilidad incompleta de lotes y caducidades.

A su vez, se ha constatado que el control de stock no está plenamente sistematizado, puesto que no en todos los centros se realizan revisiones periódicas "tan exhaustivas como las que ahora se han implantado", según ha indicado el Departamento de Salud.

También se ha detectado un problema con el registro posterior a la administración de la vacuna, así como la falta de barreras automáticas de alerta como avisos automáticos para impedir registrar una vacuna caducada. Otro de los factores que ha contribuido a la aparición de errores es la complejidad creciente del calendario vacunal, motivada por el incremento del número de vacunas que se administran.

Con el fin de resolver estos problemas, el comité propone avanzar hacia un sistema digital integral que permita seguir cada dosis desde que llega a Euskadi hasta que se administra y se registra en la historia clínica. También plantea incorporar lectores de códigos en el sistema de Osabide para que este rellene automáticamente los apartados de lote y caducidad y avise si el producto está pasado de fecha o próximo al límite.

Por otra parte, el comité recomienda establecer protocolos comunes para revisar de forma periódica el stock en todos los centros, así como definir la figura del 'responsable de vacunación' en cada centro. Otras medidas propuestas consisten en desarrollar programas formativos permanentes en seguridad vacunal e implantar la cartilla digital de vacunación.

El informe elaborado por este comité, que se ha centrado en el estudio de las vacunas inoculadas en 2025, constata que el 99,85% de las 168.840 vacunas administradas por Osakidetza el año pasado se dispensó de forma correcta y dentro del periodo de validez.

En todo caso, y a través de los casos que han comunicado algunos pacientes tras consultar sus respectivas cartillas de vacunación, se han identificado 82 casos de administración de dosis caducadas de la vacuna triple vírica en 2023 y de siete más en 2024, a los que se suman 17 casos de administración de vacunas caducadas pentavalentes en 2017.

El consejero ha afirmado que Osakidetza "hace suyas" las recomendaciones planteadas por este grupo de expertos. En todo caso, y tal y como ya avanzó recientemente en una comparecencia en el Parlamento Vasco, ha informado de que el Departamento de Salud ya ha adoptado sus propias medidas para mejorar el sistema de vacunación.

De esa forma, ha anunciado que en los espacios de vacunación se instalarán infografías que recogerán, de forma clara y comprensible, las siete comprobaciones que garantizan una vacunación segura, que se centran en verificar si se trata del paciente correcto, la edad correcta, la vacuna correcta, la dosis correcta, la vía de administración correcta, las condiciones correctas --incluida la fecha de la vacuna--, y el registro correcto.

Asimismo, las farmacias de las OSI han empezado a registrar en hojas de cálculo todas las entradas y salidas de vacunas con sus lotes y caducidades, como medida provisional mientras se desarrolla un nuevo sistema de información.

A corto plazo, se llevará a cabo una revisión de pliegos de compra para valorar de forma especial los lotes con caducidad menor a seis meses. También se desarrollará un protocolo corporativo para la petición y recepción de vacunas en los centros de salud, clarificando vías de comunicación entre estos centros y los servicios de Farmacia de las OSI.

También se definirá la figura de responsable de vacunación en cada centro, con funciones "claras" en la gestión de stock, control de caducidades y supervisión de la cadena de frío; y se nombrará una o dos enfermeras referentes de vacunas por centro, con sustitutos designados para garantizar la continuidad. Otra de las medidas previstas consiste en la elaboración de un protocolo corporativo para la gestión de los equipos refrigeradores, incluyendo controles de temperatura y mantenimiento.

Osakidetza realizará modificaciones en el sistema Osabide Global para integrar listados de lotes y caducidades mediante desplegables, evitando errores de transcripción mientras se implementan los lectores de 'DataMatrix'. Además, se reforzarán las instrucciones internas para hacer obligatoria la notificación de incidentes, aunque no produzcan daño, con el fin de "aprender de ellos y prevenir errores futuros".

A medio plazo --entre seis y doce meses-- se ha diseñado un conjunto de medidas que requieren más desarrollo técnico, pero que aportarán "una robustez mayor y permanente al sistema", según ha destacado el Departamento de Salud.

De esa forma, se implantará un sistema integral de información y trazabilidad del proceso vacunal, con el que se podrá ver, en cada paso, qué vacunas hay, dónde, con qué lote y con qué caducidad. Asimismo, se activará una plataforma integral de trazabilidad y gestión inteligente para unificar la gestión, automatizar recepciones, ubicaciones y retiradas de lotes cuando sea necesario.

Además, se acometerá la integración de los sistemas DataMatrix y SEVeM en todos los puntos de vacunación, de forma que los lectores registrarán el identificador único de cada envase, garantizando su autenticidad y registrando lote y caducidad de forma automática. También se establecerán alertas automáticas y validaciones previas, por lo que el sistema impedirá registrar o administrar una vacuna caducada, generando avisos si la fecha de administración es posterior a la de caducidad, y alertas cuando un lote se acerque a su fecha límite.

Otra de las medidas previstas es la incorporación a la Carpeta de Salud de una cartilla con la planificación de dosis de los calendarios infantil, adulto y de grupos de riesgo. También se desarrollará un punto único de contacto multicanal para resolver dudas y mejorar la comunicación paciente-sistema sanitario.

El presupuesto estimado para el desarrollo de estas medidas en 2026, según ya anunció el consejero en su comparecencia en el Parlamento, es de 1,5 millones de euros.